PERMOHONAN BEASISWA BBM
Yth.Dekan Fakultas Pisipol
Universitas bengkulu
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan beasiswa......................................
1 Nama Mahasiswa : Rijono sianturi
2 No.Induk Mahasiswa : D0C 012017
3 Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 01 januari1991
4 Jurusan/Program Studi : D3 jurnalistik
5 Semester/IPK Terakhir : I/3,38
6 Agama : Kristen
7 Alamat Rumah/Telp/Hp : Jl.Kandang limun,unib belakang,Bengkulu
8 Nama Ayah : T.Sianturi
9 Pekerjaan Ayah : Buruh Harian Lepas
10 Penghasilan Ayah/Bulan : 1,5 jt
11 Nama Ibu : A Siregar
12 Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
13 Penghasilan Ibu/Bulan ; -
14 Alamat Lengkap Orang Tua ; Jln.Dolok sanggul,Kab Dairi, sumut
15 Jumlah Tanggungan Orang Tua ; 6
16 Beasiswa yang pernah di terima :
17 Datang Kuliah menggunakan : Naik angkot
18 Tinggal di Pontianak : Kost
Demikian permohonan ini saya buat dan bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas,serta berjanji akan mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku dan tidak akan menerima lebih dari satu bantuan beasiswa dalam satu tahun anggaran.
Bengkuu,10 februari 2013 Pemohon
( Rijono sianturi )
Terlampir
1. Fotocopy KTM
2. LIHS nilai/transkrip
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENERIMA BEASISWA DARI MANAPUN
Yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama : Rijono sianturi
2. Nomor Induk Mahasiswa : D0C012017
3. Program Studi : D3 jurnalistik
4. IPK : 3,38
5. Alamat : Jl.Kandang limun
6. No.Telp/Hp
: 08982971575
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini saya tidak sedang menerima Beasiswa dari pihak manapun.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar/palsu,saya bersedia menerima sangsi yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Bengkul,10,februari,2013
Yang membuat pernyataan,
( Rijono sianturi )
SURAT PERNYATAAN BELUM BEKERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama : Rijono sianturi
2. Nomor Induk Mahasiswa : D0C012017
3. Program Studi : D3jurnalistik
4. IPK : 3,38
5. Alamat : Jl. Kandang limun,Bengkulu
6. No.Telp/Hp
: 08982971575
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini saya belum bekerja, baik sebagai PNS maupun Pegawai Swasta yang memperoleh penghasilan tetap.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar/palsu,saya bersedia menerima sangsi yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Bengkulu,februari,2013
Yang membuat pernyataan,
( Rijono sianturi )
SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH
Yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama : Rijono sianturi
2. Nomor Induk Mahasiswa : D0C012017
3. Program Studi : D3jurnalistik
4. IPK : 3,38
5. Alamat : Jl. Kandang limun,Bengkulu
6. No.Telp/Hp
: 08982971575
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini saya belum pernah melakukan pernikahan dengan siapapun
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar/palsu,saya bersedia menerima sangsi yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Bengkulu,10,februari,2013
Yang membuat pernyataan,
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق
BACA DAN PAHAMI